FACTORES DE RIESGOS CORONARIOS

Dislipemias Primarias (Hipercolesterolemia Familiar)

Las DISLIPEMIAS (DLP) son un grupo de alteraciones en las concentraciones sanguíneas de lípidos o lipoproteínas. La Hipercolesterolemia (Colesterol alto) es la más conocida, pero es sólo una de las tantas formas de Dislipemias. Pueden deberse a mutaciones genéticas que afecta a proteínas relevantes en algún paso metabólico (Dislipemias Primarias), a una patología subyacente, a factores alimentarios, a ciertos fármacos o a una combinación de factores (Dislipemias Secundarias).

La afección de varios familiares con alteración de los lípidos es un indicio de que la misma puede ser de origen Primario o Genético hereditario.

Desde una visión más clínica pueden las Dislipemias pueden diferenciarse en las que afectan principalmente a:
 

1) lipoproteínas de baja densidad (LDL)

2) lipoproteínas de alta densidad (HDL)

3) triglicéridos (TG)

 

En la (Tabla 1) se expresan las enfermedades y los genes afectados en estos tipos de dislipemias.

 

DISLIPEMIAS MONOGÉNICAS HEREDITARIAS (Tabla 1)

Lp* ALTERADA
ENFERMEDAD
MOLÉCULA AFECTADA
GEN
LOCUS
OMIM
  LDL
Hipercolesterolemia Familiar (HF)
LDL Receptor
LDLR
19p13
606945
Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9
PCSK9
1p34,1
607786
Apo B defectuosa familiar
Apolipoprotein B-100
APOB
2p24
107730
Hiperlipoproteína (a)
Liporoteína (a)
LPA
6q27
152200
 
  TG
Hiperquilomicronemia
Lipoprotein lipase
LPL
8p22
609708
Apolipoprotein C-II
APOC2
19q13,2
608083
Hipertrigliceridemia
Apolipoprotein C-III
APOC3
11q23
107720
Dis-β-lipoproteinemia
Apolipolipoprotein E
APOE
19q13,2
107741
Lipasa hepática
LIPC
15q21
151670
 
  HDL
Hiper a lipoproteinemia aislada
Apolipoprotein A-I
APOA1
11q23
107680
Tangier
ATP-binding cassette sub-family A member 1
ABCA1
9q31
600046
 
Lp*: Lipoproteina

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)

La Hipercolesterolemia Familiar (HF) se caracteriza por niveles elevados de colesterol LDL (LDL-C) que conducen al depósito de placa aterosclerótica en las arterias coronarias y otras arterias a una edad temprana. Esto predispone para la ocurrencia de Infarto de miocardio, ACV, y muerte cardiovascular.
 

Los hombres no tratados tienen 50% de riesgo de un evento coronario fatal o no mortal antes de los 50 años; las mujeres no tratadas tienen un 30% de riesgo a la edad de 60 años. A la HF se le adjudica la causa de entre el 3% y el 10 % de los infartos de miocardio en personas menores de 60 años.

Los xantomas (parches de acumulación de colesterol amarillento) pueden empeorar con la edad como resultado de niveles de colesterol extremadamente altos. Los xantomas pueden aparecer alrededor de los párpados y dentro de los tendones de los codos, las manos, las rodillas y los pies

GENÉTICA
Un 70% -95% de FH resulta de una variante patógena en el gen LDLR, o más raramente, en los genes APOB o PCSK9.

Existen dos formas genéticas de HF:

  • HF Heterocigota (HFhe): Es la enfermedad cardiovascular hereditaria más común, con una prevalencia de 1: 200-250. Es debida a una mutación unialélica de los genes mencionados.
  • HF Homocigota (HFho): resulta de variantes patogénicas bialélicas (homocigotos o heterocigotos compuestos) en uno de estos genes conocidos (APOB, LDLR, PCSK9). La prevalencia es de 1:160.000 a 1:250.000 personas de la población. La mayoría de las personas con HFHH experimentan CAD grave a partir de los 20 años y la tasa de muerte o cirugía de revascularización coronaria en la adolescencia es alta. La estenosis aórtica severa también es común.
DIAGNÓSTICO DE HF
Hallazgos sugestivos de HF
La hipercolesterolemia familiar (HF) se debe sospechar en individuos con los siguientes hallazgos:
  • Hipercolesterolemia extrema:
Adultos (sin tratamiento):
Niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C)> 190 mg / dL (> 4.9 mmol / L)
Niveles de colesterol total> 310 mg / dL (> 8 mmol / L)
Niños / adolescentes (sin tratamiento):
Niveles de LDL-C> 130 mg / dL (> 3.4 mmol / L)
Niveles de colesterol total> 230 mg / dL (> 6 mmol / L)
  • Historial de enfermedad coronaria prematura (EAC) u otra enfermedad cardiovascular (ECV) (por ejemplo, angina de pecho, infarto de miocardio, enfermedad vascular periférica)
  • Hallazgos del examen físico (p. Ej., Xantomas, arco corneal)
  • Antecedentes familiares de CAD y / o ECV prematuros
Criterios Diagnósticos de HF.
Existen varios criterios formales de diagnóstico para FH. Uno de ellos se refleja en la siguiente TABLA.
 
 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF)
(Dutch Lipid Clinic Network Criteria**)
 
 CRITERIOS Puntos
HISTORIA FAMILIAR
Familiar de primer grado con enfermedad vascular y coronaria precoz, o Pariente de primer grado con LDL-C por encima del percentil 95
1
Pariente de primer grado con xantomas tendinosos y/o arco corneal, o Menor de 18 años con LDL-C por encima del percentil 95
2
 
HISTORIA PERSONAL
Enfermedad coronaria precoz
2
ACV o arteriopatía periférica precoz
1
 
EXAMEN FÍSICO
Xantoma tendinoso
6
Arco corneal antes de los 45 años
4
 
NIVELES DE COLESTEROL mg/dl (mmol/liter)
LDL-C >= 330 mg/dL ( ≥8.5)
8
LDL-C 250 – 329 mg/dL (6.5–8.4)
5
LDL-C 190 – 249 mg/dL (5.0–6.4)
3
LDL-C 155 – 189 mg/dL (4.0–4.9)
1
 
ESTUDIO GENÉTICO
Mutación funcional del gen LDLR, apo B o PCSK9
8
 
DIAGNÓSTICO (basado en puntos)
 HF DEFINIDA
>8
 HF PROBABLE
6 a 8
 HF POSIBLE
3 a 5
 HF POCO PROBABLE
<3
 
 *Precoz = Hombres de < 55 años y mujeres < 60 años. 
 ** 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37(39):2999–3058.

ASESORAMIENTO GENETICO
La Hipercolesterolemia Familiar heterocigota (HFhe) y la Hipercolesterolemia Familiar homocigótica (HFho) se heredan de forma autosómica dominante.

Casi todas las personas diagnosticadas con HF tienen un padre afectado; la proporción de HF causada por una variante patogénica de novo rara. Cada hijo de un individuo con HF tiene un 50% de posibilidades de heredar la variante patogénica.

Si ambos padres tienen HF, cada niño tiene un 50% de posibilidades de tener FH heterocigota, un 25% de probabilidades de tener FH homocigota y un 25% de posibilidades de que el hijo no tenga HF.

Si la variante patogénica se ha identificado en un miembro de la familia con HF (o si se han identificado ambas variantes patogénicas en un miembro de la familia con FH homocigota), es posible realizar pruebas prenatales para embarazos con mayor riesgo y aplicar métodos de selección de embriones con lo cual garantizar descendencia sin la enfermedad en cuestión.

 

Dislipemias Primarias (Hipercolesterolemia Familiar)